ニューモキャッチ 関連文書

  • ホーム
  • 医療関係の方へ
  • 関連文書
研究計画書
作成日 版番号 研究計画書 変更一覧 備考
2020年1月16日 1.2版 pdf 430KB  
2021年4月1日 2.0版 pdf 427KB word 42KB 三重病院の倫理審査委員会へ変更申請中(4/1現在)
研究計画書(別紙)<本研究に賛同する全国の医療機関に属する医師の一覧>
作成日 ファイル 備考
2021年6月1日 pdf 264KB 「国内の小児における肺炎球菌莢膜血清型の疫学的検討」より参加されている医療機関及び研究者を含む。
同意説明文書 - 保護者説明用 -(雛形)
作成日 版番号 ファイル 変更一覧 備考
2019年12月1日 1.1版(研究計画書1.2版対応) word 179KB 各施設用に修正の上ご使用ください。
2021年4月1日 2.0版 word 180KB word 42KB 三重病院の倫理審査委員会へ変更申請中(4/1現在)
代表医療機関の倫理審査委員会関連資料
文書名 ファイル 備考
代表医療機関の倫理審査委員会
審査結果通知書
第1回
2019年10月22日
pdf 195KB ※独立行政法人国立病院機構三重病院の審査結果通知書(写)です。迅速審査等で必要時ご利用ください。
第2回
2019年12月23日
pdf 43KB
第3回
2020年1月23日
pdf 194KB
代表医療機関の倫理審査委員会
申請書
word 41KB/pdf 261KB

※Wordファイルは申請書作成時にご利用ください。
※独立行政法人国立病院機構三重病院が倫理審査委員会に提出した申請書です。各医療機関における倫理審査委員会の資料作成時に参考資料としてご利用ください。
代表医療機関の倫理審査委員会会議記録の概要は、こちらからご覧いただけます。
問診票(ワークシート)
ファイル名 ファイル 備考
侵襲性肺炎球菌感染症(IPD)  pdf 76KB ※WEB調査システムの入力画面に対応した調査票です。 調査項目の確認や問診時にご利用ください。
肺炎  pdf 96KB
急性中耳炎  pdf 78KB
保護者向け予診票
ファイル名 ファイル 備考
侵襲性肺炎球菌感染症(IPD)

pdf 209KB / word 120KB

※ 保護者向けの予診票です。問診時に参考情報としてご利用ください。
肺炎 pdf 203KB / word 118KB
急性中耳炎 pdf 203KB / word 116KB
趣意書(患者説明用 見本)
ファイル 変更一覧 備考
 word 138KB ※各医療機関用にカスタマイズしてご利用ください。
 word 142KB word 42KB 三重病院の倫理審査委員会へ変更申請中(4/1現在)
院内掲示用ポスター(見本)
ファイル 備考
 pdf 142KB ※各医療機関用にカスタマイズしてご利用ください。
参考資料
文書名 ファイル 備考
被験者識別番号・登録ID管理表  word 184KB 研究者が任意に設定した「識別番号」、WEB調査システムより発番される「登録ID」等の対応表を作成する際にご利用ください。
ページトップ